Рекомендации по диагностике и лечению болезни Лайма могут вскоре измениться, хотя педиатры вряд ли с готовностью примут все рекомендации.
Закрытый в сентябре период комментариев закрыл новый набор руководств по профилактике, диагностике и лечению болезни Лайма. В руководствах есть несколько обновлений, но одним из основных изменений является рекомендация использовать доксициклин для лечения инфекции, вызванной болезнью Лайма, и в качестве профилактики после укуса клеща высокого риска — даже у детей.
Педиатры, однако, не привыкли использовать доксициклин у детей из-за опасений по поводу повреждения и окрашивания зубов, и авторы руководства предполагают, что педиатры не решатся принять это изменение, решив вместо этого продолжать назначать другие антибиотики.
Пол Г. Аувертер, доктор медицины, президент Американского общества инфекционных заболеваний, профессор медицины Шеррилин и Кена Фишера в Медицинской школе Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд, и соавтор руководства говорит, что доксициклин подготовлен группой экспертов Американского общества инфекционных заболеваний, Американской академии неврологии и Американского колледжа ревматологии при участии ряда других организаций и экспертов. Пока неизвестно, когда будут опубликованы окончательные рекомендации.
В соответствии с предлагаемыми рекомендациями болезнь Лайма обнаруживается в 3 расширяющихся регионах Соединенных Штатов — северо-восточных штатах от Вирджинии до восточной части Канады, на верхнем Среднем западе и в северной Калифорнии.
Согласно отчету, наличие сыпи по-прежнему является признаком инфекции после укуса клеща. Согласно указаниям, сыпь, связанная с болезнью Лайма — мигрирующая эритема, присутствует примерно в 80% случаев, и ее наличия достаточно, чтобы оправдать начало лечения болезни Лайма.
Анализ крови, как правило, не рекомендуется, так как только около 33% пациентов будут иметь обнаруживаемые антитела наряду с сыпью при мигрирующей эритеме. Рекомендации также не предполагают проведения какого-либо тестирования на тиках.
Выявление клеща и изучение его насыщенности с указанием более продолжительного времени прикрепления и кормления более полезно, согласно руководству. Это потому что Borrelia burgdorferi , первичные бактерии, вызывающие болезнь Лайма, обнаруживаются в средней кишке клеща и активируются только через некоторое время после того, как клещ прикрепляется к хозяину и начинает питаться.
Бактерии должны сначала мигрировать из средней кишки в рот клеща, а затем передаваться организму человека рефлюксом через слюнные железы клеща во время кормления. Как правило, клещи должны питаться в течение более 36-48 часов, чтобы передать бактерии хозяину, хотя заражение может произойти раньше.
Инфекционный процесс при болезни Лайма является клинически сложным, с широким диапазоном в течение латентного периода после воздействия и до появления инфекции. Симптомы инфекции Лайма могут включать локализованные поражения кожи в месте укуса, невропатию, менингит, проблемы с сердечной проводимостью и артрит. Проявления могут происходить уже через несколько дней после укуса клеща или даже через несколько месяцев.
Тестирование сывороточных антител является высокочувствительным, и, согласно руководству, метод первой линии тестирования на болезнь Лайма, хотя ложноотрицательные результаты могут возникать на ранних стадиях инфекционного процесса, поскольку для выявления детектируемого ответа антител может потребоваться некоторое время. Поэтому тестирование не всегда рекомендуется, особенно для пациентов с бессимптомным течением.
Болезнь Лайма лечится антимикробными препаратами, включая доксициклин, пенициллин, амоксициллин, цефуроксим, цефтриаксон и азитромицин. Согласно руководству, оральные антибиотики обычно являются достаточными и предпочтительными, но есть некоторые показания к применению внутривенных антибиотиков.
Одним из основных изменений в предложенных руководящих принципах является рекомендация использовать доксициклин у детей младше 8 лет. Ранее доксициклин не рекомендовался к применению у детей из-за опасений по поводу повреждения зубной эмали и обесцвечивания.
Новые руководящие принципы, однако, отклоняют эту проблему и отмечают, что доксициклин эффективен против более чем одного клещевого заболевания и может применяться для детей с более широкими проявлениями. Это также единственный оральный вариант, эффективный против менингита Лайма, за исключением парентеральных вариантов, которые несут дополнительные риски.
Тем не менее, авторы руководства отмечают, что амоксициллин может все еще чаще использоваться у педиатрических пациентов просто потому, что он чаще используется в педиатрической практике. Доза для доксициклина составляет 4,4 мг/кг — максимальная доза 200 мг — для детей.
Предлагаемые рекомендации также включают постконтактную профилактику однократной дозы доксициклина для детей, когда удален густой клещ. В соответствии с рекомендациями рекомендуется проводить профилактическую антибактериальную терапию только в течение 72 часов после устранения выявленного воздействия клеща с высокой степенью риска.
Это включает в себя укусы от выявленных Иксодовых клещей; укусы, встречающиеся в высокоэндемичных зонах у клещей, зараженных B. burgdorferi; и когда клещи накапливаются и прикрепляются в течение более 36 часов.
Самым безопасным вариантом является предотвращение заражения клещами и заражение болезнью Лайма с самого начала. В предложении перечислены физические барьеры, такие как защитная одежда светлого цвета, чтобы видеть клещей, специальные методы очистки при обнаружении клещей на одежде и лечение домашних животных.
Настоятельно рекомендуется использовать репелленты с N, N-диэтил-мета-толуамидом (DEET), пикаридином, 380 этил-3- (Nn-бутил-N-ацетил) аминопропионатом (IR3535), маслом эвкалипта лимона или перметрином 381. Авторы отмечают, что нет никаких доказательств, подтверждающих эффективность ботанических агентов или эфирных масел в борьбе с клещами.
Были высказаны опасения по поводу безопасности продуктов, содержащих DEET, однако в предлагаемых руководящих принципах указывается, что на самом деле существует очень низкий уровень побочных эффектов для продуктов, содержащих DEET, при условии, что они используются в соответствии с маркировкой.
В руководящих принципах также содержатся рекомендации по удалению клещей, не рекомендуется сжигать прикрепленных клещей или использовать химические вещества или нефтепродукты для удаления. Вместо этого в руководстве предлагается механическое удаление клещей чистым пинцетом, вставленным между телом клеща и кожей хозяина.
Еще предстоит провести дополнительные исследования, и официальные рекомендации и клиническое руководство не будут издаваться до тех пор, пока комментарии не будут рассмотрены и рассмотрены. По словам Аувертера, в то время как руководящие принципы охватывают много специфических особенностей, есть также много места для дополнительных исследований.
«У нас все еще есть вопросы, и мы выступаем за дальнейшие исследования клещевых заболеваний. В то же время мы обновляем руководства по болезни Лайма, чтобы продвигать безопасное, эффективное и проверенное лечение», — говорит Аувертер. «В руководствах используются лучшие имеющиеся данные для принятия решений относительно диагностики и лечения инфекций B. burgdorferi».