Этиотропная терапия и экстренная антибиотикопрофилактика иксодовых клещевых боррелиозов

Актуальность проблемы иксодовых клещевых боррелиозов обусловлена широким распространением заболевания как в мире, так и России (Коренберг Э.И., 1993, 1996; Ющук Н.Д. с соавт., 1996; Steere A.C., 1989; White D.J. et al., 1991), массовостью ежегодных новых случаев заболевания (Коренберг Э.И., 1996), полиморфизмом клинических проявлений (Деконенко Е.П. с соавт., 1991; Скрипникова И.А., 1992; Кравчук Л.Н. с соавт., 1993; Ананьева Л.П. с соавт., 1995; Лесняк О.М., 1995; Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1996; Воробьева Н.Н., 1998), способностью заболевания протекать в латентной форме и принимать хроническое течение с длительной утратой трудоспособности (Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Э.Л.Лоджиген, 1996; Воробьева Н.Н., 1998), недостаточной изученностью эффективности антибиотикотерапии, отсутствием мер специфической профилактики (Коренберг Э.И., 1993; Рахманова А.Г. с соавт., 1995; Москвитина Г.Г., 1996; Матущенко А.А., Ястребов В.К., 1998).

Активное изучение болезни началось более двух десятилетий назад, когда она была выделена в отдельную нозологическую форму (Steere A.C. et al., 1977). В 1982 году В.Бургдорфер доказал спирохетозную этиологию этого заболевания.

В дальнейшем был выявлен антигенный полиморфизм возбудителя, что позволило Э.И.Коренбергу (1996) обосновать существование в России целой группы этиологически самостоятельных заболеваний. При этом каждой конкретной инфекции присущи особенности патогенеза и клинических проявлений (Воробьева Н.Н., 1998).

Возбудители иксодовых клещевых боррелиозов обладают чувствительностью к антибиотикам. Однако применяемые в настоящее время для лечения антибиотики не всегда дают хорошие результаты. Полное излечение при остром течении иксодовых клещевых боррелиозов в Северо-Западном регионе России наблюдается в 65,4 % (Дерюгин М.В., 1996) — 71,7 % (Усков А.Н., 1993).

Заболевание характеризуется склонностью к рецидивам и хроническому течению. В то же время, по данным Коренберга Э.И. (1993), ежегодно в России может возникать до 10 — 11 тысяч новых случаев иксодовых клещевых боррелиозов. Таким образом, очевидна необходимость дальнейшего изучения и совершенствования современных методов лечения и профилактики данного заболевания.

Этиотропное лечение больных с острыми манифестными формами иксодовых клещевых боррелиозов.
До настоящего времени отсутствуют единые подходы к этиотропной терапии больных с иксодовыми клещевыми боррелиозами.

Трудности лечения связаны с наличием в эндемичных районах различных геновидов боррелий, имеющих неодинаковую чувствительность к антибактериальным препаратам, а также с возможностью внутриклеточного расположения боррелий. Разнообразие клинических проявлений болезни в свою очередь требует дифференцированных, нередко существенно различающихся подходов к терапии.

Попытки лечения клещевых боррелиозов предпринимались еще задолго до открытия этиологического агента болезни. Так, С.Н.Давиденков и соавторы в 1952 году описали атипичные формы клещевого энцефалита, которые отмечались благоприятным течением, с длительно сохраняющимися псевдоневрастеническими жалобами.

Для лечения применялись гипертонический раствор глюкозы, уротропин, аскорбиновая кислота. В отдельных случаях были получены хорошие результаты при пенициллинотерапии.

Ю.К.Смирнов и соавторы (1977) отмечали, что местное лечение кольцевидной эритемы полуспиртовыми компрессами было неэффективным. 5 больных получили лечение левомицетином по 2,0 в сутки в течение 5 дней.

У этой группы пациентов менее продолжительными были боли в зоне присасывания клеща, быстрее угасала эритема по сравнению с пациентами, не получавшими левомицетин. Сделаны выводы о возможности использования указанной терапии при клещевом энцефалите с сопутствующей кольцевидной эритемой.

Целенаправленное изучение вопросов этиотропной терапии больных с иксодовыми клещевыми боррелиозами началось со времени открытия возбудителя болезни. Этиотропная терапия проводилась антибиотиками с учетом чувствительности боррелий к определенным препаратам (Jonson R.C. et al., 1987, 1990; Philipson A., 1991; Alder J. et al., 1993; Fujita H. et al., 1995).

Было установлено, что in vitro рост B. burgdorferi ингибируется тетрациклином, доксициклином, амоксициллином, цефуроксимом, цефтриаксоном, цефотаксимом, эритромицином, азитромицином, имипенемом. Изучение чувствительности боррелий к антибиотикам различных групп показало устойчивость практически всех штаммов к гентамицину, амикацину, котримоксазолу (Mursik V.P.,1984).

Levin J.М. (1993), проводя изучение чувствительности B.burgdorferi к 11 антибиотикам различных групп in vitro выявил, что для цефтриаксона, кларитромицина, диритромицина MBCs = 0,5 -1,0 мкг/мл, а для доксициклина и амоксициллина этот показатель был в 2 — 4 раза выше.

Несколько отличаются данные Preac-Mursic V. с соавт. (1987), согласно которым эффективность различных антибиотиков in vitro в отношении нескольких штаммов B. burgdorferi показали относительно высокие минимальные подавляющие концентрации (МПК) пенициллина G.

В отличие от пенициллина G (МПК90 — 4 мкг/мл), значение МПК для амоксициллина (0,5 мкг/мл), эритромицина (0,06 мкг/мл), тетрациклина (0,5 мкг/мл) и цефалоспоринов третьего поколения — цефтриаксона (0,06 мкг/мл) и цефотаксима (0,12 мкг/мл) гораздо ниже.

Однако эти данные не всегда коррелировали с клиническими результатами. Некоторые антибиотики, обладавшие высокой активностью против боррелий в лабораторных условиях in vitro, оказались неэффективным при лечении больных (Johnson R., 1990).

Применение этиотропного лечения в раннем периоде болезни при мигрирующей эритеме способствует более быстрому ее завершению и предупреждает развитие поздних проявлений (Н.Н.Воробьева, 1998).

В соответствии с литературными данными для лечения больных с острым течением иксодовых клещевых боррелиозов наиболее часто используются препараты тетрациклина (тетрациклин, доксициклин, вибрамицин, миноциклин), пенициллинового ряда (бензатинпенициллин, пенициллин G, пенициллин V, амоксициллин), макролиды (сумамед, кларитромицин, азитромицин), цефалоспориновые антибиотики (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим).

Рассмотрим наиболее часто применяемые схемы этиотропной терапии иксодовых клещевых боррелиозов.

Тетрациклиновые препараты

Е.Э.Лайковская и О.М.Лесняк (1994) применяли доксициклин по 200 мг в сутки в течение 14 дней для лечения 20 больных клещевой мигрирующей эритемой. Через несколько месяцев наблюдения положительный эффект получен в 75 % случаев.

Н.Д.Ющук с соавторами (1996) рекомендуют применять доксициклин в таких же дозировках и аналогичной длительностью курса.

Н.Н.Воробьева (1998) в раннем периоде заболевания больным с мигрирующей эритемой применяла антибиотики тетрациклиновой группы (тетрациклин и доксициклин). Тетрациклин применялся в дозе 0,25 4 раза в день (у 146 человек), доксициклин — 100 мг 2 раза в день (у183 человек).

Препараты назначались внутрь, продолжительность курса составляла 10 дней. Последующее наблюдение в течение 2 лет за реконвалесцентами показало, что хроническая форма болезни сформировалась у 3,5% пациентов, леченных тетрациклином и у 1,7%, леченных доксициклином..

Strle F. et al. (1996) назначали доксициклин по 0,1 2 раза в сутки на протяжении 14 дней. Эритема угасала в среднем на 8 день лечения. В процессе наблюдения в течение 12 месяцев отмечалось сохранение манифестных проявлений болезни в 26,4 % случаев.

По данным A.Lacos et al. (1995), 14 дневный курс лечения доксициклином дал положительные результаты лишь в 51,2 % случаев. При отсутствии эффекта от лечения доксициклином в течение указанного срока (сохранение эритемы) авторы рекомендовали продлевать курс лечения еще на 14 дней. Сделан вывод о необходимости назначения доксициклина в течение 28 дней.

Hansen K. (1995) назначал доксициклин во всех стадиях болезни, меняя только разовую, суточную дозы и продолжительность курса лечения. При мигрирующей эритеме препарат применялся в первый день по 200 мг 1 раз в день, со 2 по 10 день — по 100 мг 1 раз в день.

При множественных мигрирующих очагах эритемы доксициклин использовался по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней. При лечении нейроборрелиоза в случаях аллергии на пенициллин и цефалоспорины суточная доза доксициклина увеличивалась до 400 мг (по 200 мг 2 раза в день), а курс лечения составлял 14 дней. Из других препаратов данного ряда рекомендовалось применять тетрациклин по 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней.

По данным А.С.Стира (1995) лечение Лайм боррелиоза в США было эффективным при назначении доксициклина в течение 30 дней, препарат применяли по 100 мг 2 раза в день.

Breier F. et al. (1996) 30 больным с острой болезнью Лайма назначали миноциклин в течение 21 дня. Из-за побочного действия препарата у 12 человек лечение было прервано. Наблюдение за 18 пациентами в течение 1 года показало отсутствие признаков заболевания.

Muellegger R.R. et al. (1995) подчеркивали, что раннее лечение мигрирующей эритемы важно для предупреждения последующих осложнений. Авторы пролечили миноциклином 14 пациентов. Контроль за качеством лечения осуществляли постановкой ПЦР с биоптатами кожи на границе с эритемой. После лечения ПЦР была отрицательной у 100 % пациентов.

Препараты пенициллинового ряда

К.С.Иванов с соавторами (1994) рекомендовали применять пенициллин для лечения клещевого боррелиоза при выявлении неврологических, кардиальных и суставных поражений. Авторами уточнены разовые дозы препарата, кратность его введения и продолжительность курса лечения.

Пенициллин использовался по 500 тыс. ед. 8 раз в сутки внутримышечно с интервалом между введениями 3 часа. Многократным введением пенициллина поддерживалась постоянная бактерицидная концентрация его в крови и пораженных тканях.

Больным с синдромом менингита (менингоэнцефалита) разовая доза увеличивалась до 2-3 млн. ед. с целью создания достаточной концентрации антибиотика в спинномозговой жидкости и оболочках мозга. Курс лечения — 14 суток. Рецидивов, поздних осложнений, хронического течения не зарегистрировано.

По данным Н.Н.Воробьевой (1998), хронизация заболевания у пациентов (185 чел.), получивших лечение в раннем периоде иксодового клещевого боррелиоза пенициллином по 500 тыс. ед. внутримышечно 4 раза в день в течение 10 дней, наблюдалась в 10,6 % случаев.

Отмечалось отсутствие терапевтического эффекта при применении пенициллина у 6 больных после первых 4 дней лечения, что привело к необходимости замены его на тетрациклин, который оказал положительный результат.

Н.Н.Воробьева сделала вывод о том, что полученные результаты являются несомненным доказательством большей эффективности антибиотиков тетрациклинового ряда в сравнении с пенициллином, что позволило рекомендовать их для лечения больных в ранней стадии иксодовых клещевых боррелиозов.

Cimmino M.A. et al. (1996) предложили лечение бензатинпенициллином по 2,4 млн. ед. 1 раз в неделю в течение 3 недель. Выздоровление наступало в 35 % случав. По данным этих же авторов внутривенное введение пенициллина G в суточной дозе 20 млн. ед. в течение 10 дней позволяло добиться выздоровления только в 55 %.

А.С.Стир (1995) отмечал, что в ряде случаев пенициллин в США назначался внутривенно в дозе 20 млн. ед. в сутки в 4 — 6 приемов в течение 3 недель.

Breier F. et al. (1996) проводили лечение острой болезни Лайма феноксиметилпенициллином 30 пациентам, однако из-за побочного действия препарата у 9 человек лечение было прекращено. Остальные пациенты лечились в течение 21 дня. У пациентов, получивших полный курс лечения, в течение года признаков заболевания не отмечено.

Н.Д.Ющук с соавторами (1996) в I стадии болезни Лайма рекомендовали пенициллин V внутрь по 1,0 3 раза в день 14 дней.

По данным Luft B.J. et al. (1996) применение амоксициллина внутрь по 500 мг 3 раза в день в течение 20 дней позволило добиться выздоровления у 88 % больных.

Антибиотики цефалоспоринового ряда

Е.Э.Лайковская и О.М.Лесняк (1994) для лечения больных клещевой мигрирующей эритемой 23 пациентам назначали зиннат в дозе 1000 мг/сутки в течение 10 дней. Отмечена хорошая переносимость антибиотика. Положительный эффект получен в 87 %. По мнению авторов, повысить эффективность препарата возможно путем продления курса лечения до 14 и более дней.

Hansen K. (1995) при нейроборрелиозе предлагает назначать цефтриаксон внутривенно по 2,0 1 раз в день в течение 10 дней.

Cimmino M.A. et al. (1996) при назначении цефтриаксона внутривенно добились выздоровления в 94 % случаев.

А.С.Стир (1995) для лечения Лайм боррелиоза использовал цефтриаксон внутривенно по 2,0 1 раз в день в течение 3 недель.

Г.П.Иванова с соавторами (1997) применяли цефуроксим у 78 детей с I стадией клещевого боррелиоза. Продолжительность курса лечения составила 14 дней. Авторами отмечено уменьшение длительности клинических симптомов болезни в 2 раза по сравнению с другими антибиотиками. Прогрессирование инфекции наблюдалось в 10 % случаев. Цефуроксим определен как препарат выбора.

Rohacova H. et al. (1996) пролечили 39 пациентов с ранним нейроборрелиозом цефтриаксоном по 2,0 1 раз в день 14 дней. Побочных действий на введение препарата не отмечено. Диспансерный осмотр, проведенный через 9 месяцев показал, что излечение наступило у 85 % пациентов.

Н.Ф.Климушева с соавт. (1997) сообщили об успешном случае лечения Лайм-кардита у больной 49 лет зинацефом. Препарат применяли по 750 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 14 дней. На фоне лечения достигнуто улучшение самочувствия и состояния пациента.

Для лечения миокардита и перикардита, развившихся через 2 недели от начала иксодового клещевого боррелиоза у больного 41 года, проведена антибактериальная терапия клафораном в дозе 2,0 в сутки внутримышечно, курсом 14 дней. После антибиотикотерапии наступило значительное улучшение состояния, больной выписан через 2 месяца с выздоровлением (Н.Н.Воробьева, 1998).

Макролиды

Strle F. et al. (1996) для лечения больных острым Лайм боррелиозом использовали азитромицин 500 мг 2 раза в первый день и по 500мг 1 раз в последующие 4 дня. Эритема угасала в среднем на 6,5 день. На прием препарата наблюдалось расстройство стула у 8,6 % больных. Год наблюдения за пациентами показал, что манифестные проявления болезни сохранялись в 16,7 % случаев.

По данным Luft B.J. et al. (1996), лечивших пациентов азитромицином по 500 мг 1 раз в день на протяжении 7 дней, выздоровление наступило в 76 % случаев.

В исследовании Dattwyler K.J. et al. (1996) 41 больной в ранней стадии Лайм боррелиоза получал кларитромицин по 500 мг 2 раза в день в течение 21 дня. Выздоровление через 6 месяцев после окончания лечения отмечено в 68,4 % случаев. Кларитромицин показал себя как эффективный препарат для лечения раннего Лайм боррелиоза.

В сообщении Н.Д.Ющук с соавторами (1996) рекомендуется назначение азитромицина внутрь по 500 мг 1 раз в день, длительность курса 10 дней.

Фторхинолоны

Литературных данных по применению фторхинолонов для лечения острого течения иксодовых клещевых боррелиозов нет. Е.Н.Падейская (1996) сообщала, что активность офлоксацина в отношении боррелий требует дальнейшего изучения для окончательных выводов.

Однако, учитывая устойчивость возбудителя сифилиса к офлоксацину (Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов, 1994), можно полагать, что боррелии также окажутся устойчивыми к препаратам данной группы.

Комбинации препаратов

Gasser R. et al. (1995) отмечали эффективность 14 дневного курса лечения цефоперазоном 2,0 в сочетании с сульбактамом 1,0 у 4 пациентов, ранее безуспешно лечившихся пенициллином и цефалоспоринами. Диспансерное наблюдение в течение 12 месяцев показало, что выздоровление наступило у всех пациентов.

Некоторые авторы рекомендовали назначать амоксициллин в сочетании с пробеницидом (оба препарата по 500 мг 4 раза в день 30 дней) (Steere A.C. et al., 1993, 1995; Cimmino M.A. et al., 1996).

Gasser R. et al. (1996) провели лечение 18 пациентов болезнью Лайма комбинацией рокситромицина и ко-тримоксазола. Препараты назначались внутрь в течение 5 недель. Полное излечение зарегистрировано в 76 % случаев.

Hansen K.(1995) при лечении Лайм боррелиоза предложил придерживаться следующих принципов:

• для лечения активного Лайм боррелиоза применяются антибиотики,
• бета — лактамные антибиотики и тетрациклины являются препаратами выбора,
• лечение должно проводится по крайней мере 10 дней, учитывая продолжительность регенерации B. burgdorferi,
• стероиды для лечения не применяются.

Reisinger E. et al. (1996) сделали выводы о том, что высокая температура тела может быть полезной при лечении болезни Лайма. Этот фактор особенно важен в тех случаях, когда в определенных тканях трудно создать высокую концентрацию антибиотиков.

Как видно из приведенного выше обзора литературы, результаты лечения больных с острыми формами иксодового клещевого боррелиоза не всегда удовлетворительны. Выздоровление пациентов с острым течением иксодового клещевого боррелиоза в Северо-Западном регионе России наступило в 65,4 % (Дерюгин М.В., 1996) — 71,7 % (Усков А.Н., 1993) случаев. На Среднем Урале (Лесняк О.М., 1995) этот показатель составлял 69,8 %.

Воробьева Н.Н. (1998), анализируя исходы раннего периода иксодовых клещевых боррелиозов в Пермской области, отметила их существенные отличия у пациентов с мигрирующей эритемой и больных, перенесших безэритемные формы заболевания.

Так, выздоровление у первой группы пациентов наступило в 54,4 % случаев, а во второй — только в 7,7 %, хроническая манифестная форма возникла у 7,4 % больных в первой группе и 78,8 % — во второй группе, хронические субклинические формы соответственно в 1,5 % и 7,7 % случаев, резидуальный боррелиоз — в 36,7% и 5,8% случаев соответственно.

Автор сделал вывод, что исход заболевания во многом зависит от своевременности проведения этиотропного лечения. Хронический процесс чаще формировался у больных с безэритемной формой, не получивших (в отличие от больных с мигрирующей эритемой) в раннюю фазу инфекции адекватной антибиотикотерапии.

Предрасполагающими факторами к хронизации клещевого боррелиоза являлись заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, заболевания печени, заболевания-маркеры иммунодефицитных состояний, заболевания с аутоиммунным компонентом.

У пациентов с отягощенным анамнезом отмечалась неадекватность иммунной реакции на внедрение возбудителя, вследствие чего создавались условия для длительной персистенции его в организме с поражением различных систем и развитием аутоиммунных процессов, т.е. хронизации заболевания (Ю.С.Зотин с соавт., 1998).

В клинике инфекционных болезней ВМедА впервые была предпринята попытка дифференцированного применения лекарственных препаратов в зависимости от клинической картины и периода болезни.

В остром периоде болезни при наличии эритемы в месте присасывания клеща, лихорадки и симптомов общей интоксикации при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов назначались внутрь тетрациклин или доксициклин (вибрамицин) в общепринятых терапевтических дозировках в течение 10 дней.

В случае непереносимости препаратов тетрациклинового ряда применялся левомицетин. При выявлении у больных признаков поражения нервной системы, сердца, суставов (у больных с острым и подострым течением) назначался пенициллин.

Однако его использование осуществлялось по особой схеме, подобно той, которая ранее использовалась для лечения сифилиса. Бензилпенициллин (пенициллин G) применялся по 500 тыс ед. внутримышечно 8 раз в сутки (с интервалом строго через 3 часа), продолжительность курса 14 суток.

Больным с клиническими признаками менингита (менингоэнцефалита) разовая доза пенициллина увеличивалась до 2-3 млн. ед. в зависимости от массы тела и снижалась до 500 тыс. ед. после нормализации клеточного состава спинномозговой жидкости.

При аллергической реакции на пенициллин назначался левомицетина — сукцинат внутримышечно по 0,5 — 1,0 в зависимости от массы тела 3 раза в сутки в течение 14 дней (Лобзин Ю.В. с соавторами, 1996).

Неэффективность терапии (возникновение рецидивов, дальнейшее прогрессирование заболевания) после проведенного курса антибиотикотерапии объяснялась либо тем, что не удавалось создать эффективные концентрации антибиотиков в пораженных тканях, либо ранней диссеминацией возбудителя (до начала антибиотикотерапии ) (Satz N., Knoblauch M., 1990).

Некоторые авторы (Comstock L.E. et al., 1991; Ma Y. et al., 1991; Klemptner M.S. et al., 1992; Brougui P. et al., 1996) сообщали о внутриклеточном расположении боррелий, что значительно затрудняло этиотропную терапию, особенно в случаях нахождения боррелий в труднодоступных для антибиотиков органах и тканях (ликворная система, полость суставов, мозговая ткань). Этот фактор часто приводил к возникновению рецидивов болезни, способствуя переходу болезни в хроническую форму.

Н.Д.Ющук с соавторами (1996) сообщали о способности боррелий инвазировать фибробласты и эндотелиальные клетки. В таких случаях боррелии, расположенные внутриклеточно, менее подвержены действию антибиотиков, благодаря чему способны длительно сохраняться в организме и вызывать поздние поражения.

Критерии эффективности антибиотикотерапии

Е.Э.Лайковская и О.М.Лесняк (1994) в качестве критериев эффективности антибиотикотерапии определили следующие: отсутствие признаков боррелиозной инфекции (клинических и серологических) в течение периода наблюдения (средняя продолжительность наблюдения — 6 месяцев); переносимость препаратов; частота проявления неспецифических синдромов, которые могут возникать в период реконвалесценции болезни Лайма.

Г.П.Иванова с соавторами (1997) эффективность антибиотикотерапии оценивали клинически: на основании длительности симптомов заболевания (лихорадка, интоксикация, лимфаденит, радикулоалгии, парезы и артралгии), а также исходов инфекции (выздоровление, рецидивы или дальнейшее прогрессирование с вовлечением новых органов и систем) и определения антител к боррелиям до и после лечения.

А.С.Стир (1995) отмечал, что присутствие HLA DR 4 у больных с артритом ассоциировалось с неэффективностью антибактериальной терапии.

Muelleger R.R. с соавторами (1995) предложил контроль за лечением осуществлять при помощи постановки ПЦР с биоптатами кожи на границе с эритемой до и после лечения.

Осложнения антибиотикотерапии иксодовых клещевых боррелиозов

У 5 — 25 % больных, по данным Pfister H.W. (1991), развивались реакции типа Яриш-Герксгеймера: повышение температуры, озноб, головные боли, миалгии, местные кожные реакции в области очагов эритемы (приподнятая эритема, увеличение ее размеров, боль и отек).

Более того, в первые дни лечения возникали и отстроченные реакции Яриша-Герксгеймера, проявлявшиеся усилением имевшихся симптомов или появлением новых признаков болезни. Вероятной причиной реакции Яриш-Герксгеймера являлись высвобождавшиеся липополисахариды.

Лайковская Е.Э. и Лесняк О.М. (1994) реакцию Яриш-Герксгеймера отмечали у 30,4 % больных, получавших лечение на ранней стадии Лайм-боррелиоза зиннатом и у 15 % больных, лечившихся доксициклином. Они полагали, что эта реакция аналогична наблюдавшейся при лечении сифилиса и свидетельствовала об эффективности лечения.

Н.Д.Ющук (1996) также отмечала, что нередко на фоне применения антибиотиков наблюдалось выраженное обострение симптомов заболевания, известное под названием реакции Яриша-Герксгеймера и обусловленное массовой гибелью спирохет и выходом эндотоксина в кровь.

О.М.Лесняк (1995) появление реакции Яриша-Герксгеймера отмечала у 15,6 % больных Лайм — боррелиозом после начала антибиотикотерапии.

Ю.Н.Громыко (1996) при лечении пациентов с Лайм — боррелиозом с преимущественным поражением нервной системы на поздних стадиях болезни пенициллином и препаратами фторхинолонового ряда в первые сутки у 14,6 % пациентов отмечал некоторое ухудшение самочувствия с обострением клинических проявлений, напоминавшее реакцию Яриш-Герксгеймера.

Strominger M.B. с соавторами (1994) описали развитие реакции Яриша-Герксгеймера у 58 летней женщины с неврологическими и офтальмонейропатическими проявлениями болезни Лайма на фоне внутривенного применения цефтриаксона, которая выражалась в энцефалопатии, легкой лихорадке, утяжелении радикуломиелита, снижении остроты зрения. Лечение метилпреднизолоном оказало положительный эффект.

Trevisan G. et Stinco G. (1994) отмечали появление реакции Яриша-Герксгеймера при лечении Лайм боррелиоза джозамицином.

Riccabona M. et al. (1993) описали еще одно осложнение антибиотикотерапии — развитие холелитиаза. Холелитиаз, как результат побочного действия цефтриаксона, возник у 20 детей, больных болезнью Лайма из 43, получавших указанный препарат на протяжении не меньше 10 дней.

Двое из них имели признаки внутрипеченочного холестаза, трое детей страдали от сильной боли в животе, пять детей имели песок в желчном пузыре без доказательства холелитиаза. У остальных пациентов псевдохолелитиаз разрешился через 2 месяца.

По мнению Sidorenko S.V. (1994), механизм холелитиаза заключался в выпадении в желчном пузыре слаборастворимой кальциевой соли цефтриаксона. После прекращения лечения преципитат постепенно растворялся. Этот эффект может приобретать клиническое значение у пациентов с патологией желчевыводящих путей.

Ettestad P.J. et al. (1995) также отмечали билиарные осложнения в виде холецистита и холелитиаза при лечении больных болезнью Лайма цефтриаксоном.

Strle F. et al. (1996) осложнения антибиотикотерапии в виде расстройства стула зарегистрировали у 21,4 % больных, фотосенсибилизации — у 11,9 % больных, получавших доксициклин.

Заключая данный раздел, можно сделать выводы, что для лечения больных с острыми формами иксодовых клещевых боррелиозов со времени открытия возбудителя болезни применяются антибиотики различных групп. Однако результаты лечения не во всех случаях удовлетворительные.

Терапия довольно часто заканчивается неудачно: развиваются рецидивы, заболевание принимает хроническое течение с латентными или манифестными формами. До настоящего времени не разработаны единые подходы к этиотропной терапии больных с этой патологией, отсутствуют четкие критерии для оценки эффективности проводимого лечения.

Таким образом, литературные данные побуждают к разработке и апробации новых, более эффективных схем этиотропного лечения больных иксодовыми клещевыми боррелиозами.

Современные представления об экстренной профилактике иксодовых клещевых боррелиозов

В лечебные учреждения России ежегодно обращается более 150 тыс. пострадавших за помощью в связи с присасыванием клещей. Заражение возбудителями иксодовых клещевых боррелиозов может происходить в 5 — 7 случаях на каждые 100 клещевых укусов, что, как правило случается в первые сутки после присасывания переносчика (Коренберг Э.И., 1996).

В течение 1985-1995 годов зарегистрировано около 50 тыс. пострадавших от присасывания иксодовых клещей на территории Ленинградской области и Санкт-Петербурга. При ежегодном анализе данных о пострадавших от присасывания иксодовых клещей и данных о больных клещевым энцефалитом и болезнью Лайма отмечена корреляционная связь между значениями чисел пострадавших от нападения клещей, больных клещевым энцефалитом и болезнью Лайма.

Соотношение среднесезонных значений этих величин выражается как 110 : 1 : 6,6 (Л.П.Антыкова с соавт., 1996). В Нижегородской области соотношение частоты нападений клеща и возникновения клещевого боррелиоза в природных очагах составляет 78 : 1 (Потехина Н.Н. с соавт., 1998).

Данные по отдельным регионам, прямые и косвенные эпидемиологические и паразитологические показатели позволяют предположить, что ежегодно в России может быть от 5 — 6 до 10 — 11 тыс. новых случаев иксодовых клещевых боррелиозов (Коренберг Э.И., 1993). Учитывая высокую заболеваемость иксодовыми клещевыми боррелиозами, оправдана профилактика данного заболевания.

В отличие от клещевого энцефалита, при иксодовых клещевых боррелиозах все еще не существует ни активной, ни пассивной иммунизации. Раннее назначение антибиотиков является в настоящее время единственным способом профилактики, что позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений болезни, избежать ее хронического течения (Громыко Ю.Н., Калтышев Д.Л, 1995; Горин О.З. с соавт., 1996; Москвитина Г.Г., 1996; Черногор Л.И. с соавт., 1996; Воробьева Н.Н., 1998; Лепехин А.В. с соавт., 1998; Steer A. et al., 1980; Sigal L., 1988; Magid D. et al.,1992; Agre F. et al., 1993).

Wormser G.P. (1995) отмечал, что не регламентирована необходимость применения антибиотиков для предохранения от заражения Лайм-боррелиозом после укуса клеща. Автор сообщал, что короткий курс антибиотикотерапии эффективен для предохранения развития Лайм-боррелиоза.

Рекомендовал применение амоксициллина и доксициклина. Указывал, что менее эффективны макролиды, но их эффективность увеличивается при увеличении дозы антибиотика.

Sood S.K. et al. (1997) сообщили, что риск заболевания болезнью Лайма появляется через 48 — 72 часа кровососания клеща. Из подвергшихся нападениям клещей заболело 3,7 % людей.

Oteo J.A. et al. (1996) наблюдали 41 человека с присасыванием клеща в анамнезе. Пациенты были осмотрены через 1 — 2 — 4 — 6 месяцев после присасывания клеща. У 7,3 % пациентов возникла болезнь Лайма. Сделали вывод, что удаление клеща при помощи пинцета снижало риск развития болезни, так как при этом уменьшалась вероятность разрыва клеща с последующим инфицированием раны.

Профилактическое применение антибиотиков рекомендовали в тех случаях, когда клещ удалялся не при помощи пинцета, а другими методами.

Sternbach G. и Dibble C.L. (1996) полагали, что даже в эндемичных областях риск болезни Лайма оставался на низком уровне. Профилактическое применение антибиотиков авторы не рекомендовали.

С точки зрения Hansen K. (1995), людей с клещевыми укусами без развития последующих симптомов болезни можно не лечить антибиотиками. Причина этого — огромное количество случаев присасывания клещей (в Дании, возможно, более 100 тысяч в год) по сравнению с небольшим числом заболевших болезнью Лайма.

К тому же, эффект предупредительной терапии, вероятно, небольшой, так как пациенты с нейроборрелиозом о предшествующем присасывании клеща вспоминали лишь в 25% случаев.

По данным американских исследователей (Costello C.M. et al., 1989; Shapiro E.D. et al., 1992; Sood S.K. et al., 1994) в первые два дня после присасывания клещей возбудитель B.burgdorferi s.stricto, распространенный на территории Северной Америки, в слюнных железах клеща отсутствовал, и, следовательно, передача его в это время была невозможна.

В слюнные железы из кишечника клеща B.burgdorferi s. stricto проникали через двое суток после присасывания и начала кровососания. В течение этого промежутка времени клещ в большинстве случаев не мог передавать боррелии данного вида со слюной во время кровососания.

Учитывая этот фактор, предупредительную антибиотикотерапию болезни Лайма американские исследователи считают целесообразной лишь в тех редких случаях, когда клещ находился на теле человека длительное время (более 2 суток) (Matuschka F.R., Spielman A., 1993; Sood S.K. еt al., 1994).

Алексеев А.Н. и Дубинина Е.В. (1996) доказали, что боррелии могут депонироваться в цементной слюнной пробке, создаваемой клещами в коже почти сразу после присасывания. Причем возбудители болезни обнаруживались уже в первые 18-22 часа после присасывания в количествах, сравнимых с таковым в слюнных железах и средней кишке.

Боррелии накапливались в цементной пробке уже через 30-60 минут, а через сутки их концентрация в цементе могла превышать таковую в целом теле клеща. Эпидемиологическое значение создания депо в теле восприимчивого животного и человека очевидно: даже раннее удаление клеща не может гарантировать от возникновения инфекции, если в гелеобразных волокнах цемента между слоями дермы уже депонировался возбудитель.

Э.И.Коренберг в 1993 году впервые в России сообщил, что наиболее реальной возможностью в плане профилактики болезни Лайма и сходных с ней боррелиозов является экспресс — индикация боррелий в клещах, присосавшихся к человеку с последующей превентивной антибиотикотерапией по паразитолого — микробиологическим показаниям.

Ученые России (Коренберг Э.И., Воробьева Н.Н., Москвитина Г.Г., 1996) доказали, что в эндемичных очагах иксодовых клещевых боррелиозов с циркуляцией B.garinii и B.afzelii, заболевание возникало даже в тех случаях, когда процесс кровососания продолжался менее одних суток.

Это объяснялось наличием боррелий указанных геновидов в слюнных железах у значительной части голодных инфицированных клещей, вследствие чего открывалась возможность передачи боррелий со слюной сразу после начала кровососания.

Авторы доказали, что экспресс — индикация боррелий в присосавшихся клещах методом темнопольной микроскопии витальных препаратов позволяла оценить риск заражения человека клещевым боррелиозом. Установлено, что инфицирование людей боррелиями в очагах, где I. persulcatus являлся их основным переносчиком, в большинстве случаев происходило в первые сутки после присасывания клеща.

Это должно учитываться при профилактике клещевого боррелиоза. Разработан и апробирован эффективный способ антибиотикопрофилактики клещевых боррелиозов по паразитолого — микробиологическим показаниям.