Марсельская лихорадка — распространение, симптомы, лечение

Марсельская лихорадка вызывается Rickettsia conorii, грамотрицательной облигатной внутриклеточной бактерией, которая распространяется зоонозным путем через клещей-переносчиков. Rickettsia conorii передается исключительно коричневым собачьим клещом Rhipicephalus sanguineus, а случайным хозяином считается человек. Однако более поздние данные свидетельствуют о том, что позвоночные переносчики, а именно домашние собаки, могут играть большую роль в передаче инфекции, чем считалось ранее. Передача происходит быстро после первого укуса, и бактерии вызывают системное заболевание, прикрепляясь и проникая в эндотелиальные клетки сосудов человека.

Rickettsia conorii
Rickettsia conorii (источник: Wikimedia)

Этиология

Марсельская лихорадка впервые была описана в литературе в 1910 году в Тунисе. Многочисленные сообщения последовали из бассейна Средиземноморья, и в настоящее время основным эндемичным регионом считается южная Европа. Со временем в различных регионах были обнаружены новые подвиды Rickettsia conorii, такие как Rickettsia conorii israelensis. Эти регионы включают страны Африки к югу от Сахары, Индию, Грецию и районы вокруг Черного моря, такие как Турция, Болгария, Украина, Апшеронский полуостров и Крым. Эти подвиды в некоторой степени различаются на молекулярно-генетическом уровне, но все они приводят к схожему клиническому синдрому. Большинство случаев происходит в летние месяцы, что, как полагают, связано с увеличением распространенности и активности клещей в летние месяцы. Оно одинаково распространено среди людей всех возрастов и полов.

Патофизиология

В настоящее время существует 8 подвидов Rickettsia conorii. Все эти подвиды проявляют одинаковую вирулентность у людей, преимущественно заражая эндотелиальные клетки сосудов человека. Все подвиды демонстрируют два поверхностных белка. Белки называются белками внешней мембраны A и B и серотипически уникальны для каждого из вариантов подвида. Инвазия сосудистых эндотелиальных клеток приводит к диссеминированному воспалению и увеличению проницаемости сосудов по всему телу.

Инкубационный период длится около 6 дней, после чего следует быстрое развитие симптомов. Классические симптомы марсельской лихорадки включают в себя жар, сыпь, гриппоподобные симптомы и струп в месте укуса. Все эти симптомы присутствуют в различной степени, причем наиболее распространенными симптомами являются жар (от 96% до 100%) и сыпь (87-96%). Эта сыпь классически распространяется на ладони и подошвы и чаще всего имеет пятнисто-папулезный и реже везикулярный характер (6–10%).

Марсельская лихорадка обычно имеет менее тяжелое течение по сравнению с пятнистой лихорадкой Скалистых гор. Течение заболевания обычно легкое и проходит самостоятельно. Уровень летальности при марсельской лихорадке составляет менее 5% по сравнению с пятнистой лихорадкой Скалистых гор (от 55 до 10%). Однако, некоторые подвиды Rickettsia conorii более опасны: R. conorii israelensis в одном исследовании приближается к 29% по сравнению с 9% для штамма Malish.

Клиническая картина

У пациентов симптомы начинают проявляться после инкубационного периода, составляющего в среднем от 6 до 10 дней после укуса клеща. Симптомы включают лихорадку, гриппоподобные симптомы и сыпь. Лимфаденопатия встречается редко. Сыпь обычно распространяется через 2–4 дня после начала лихорадки. Это пятнисто-папулезная сыпь, которая распространяется с ладоней и подошв и не затрагивает лицо.

Реже встречается наличие везикулоподобной сыпи. В эндемичных регионах необходимо сохранять высокую клиническую подозрительность в отношении пациентов с недифференцированной сыпью, лихорадкой или гриппоподобными симптомами. История путешествий также может быть ключевым компонентом в постановке этого диагноза.

Лечение

Начало лечения пациентов с симптомами, вызывающими подозрение на наличие марсельской лихорадки, имеет первостепенное значение. Раннее выявление и своевременное лечение могут сократить течение заболевания и уменьшить потенциальные осложнения. Лечение не следует откладывать в ожидании подтверждающих лабораторных исследований. В настоящее время препаратом выбора для лечения всех риккетсиозных инфекций является доксициклин. Сюда входят педиатрические и беременные пациенты. Стандартная доза для взрослых составляет 100 мг два раза в день в течение 7–10 дней. Обычно это делается амбулаторно, если лечение проводится в течение пяти дней после появления симптомов и если заболевание протекает в легкой форме. Детская доза составляет 2,2 мг/кг два раза в день для детей до 45 кг. Доксициклин ранее избегали применения у детей и беременных из-за возможных побочных эффектов окрашивания зубов у детей и риска тератогенного воздействия на развивающийся плод. Недавние исследования показали относительную безопасность применения доксициклина в этих группах населения, особенно при использовании короткой продолжительности лечения марсельской лихорадки и других риккетсиозных инфекций.

Противопоказания к использованию доксициклина включают тяжелую аллергическую реакцию и гепатотоксичность в анамнезе при предшествующем применении. В этих случаях азитромицин рекомендуется применять в легких случаях беременным и детям в качестве препарата второй линии. В более тяжелых случаях или беременным женщинам показано использование хлорамфеникола. Дозировка азитромицина составляет 500 мг в день в течение 7–10 дней, в педиатрии — 10 мг/кг, максимальная доза — 500 мг. Доза хлорамфеникола составляет 50 мг/кг в день, разделенная на четыре приема. Азитромицин можно применять, если беременная женщина не может принимать доксициклин или левомицетин. Фторхинолоны использовались и раньше, но их использование в целом связано с худшими результатами, и их использование больше не рекомендуется.

Осложнения

Как правило, большинство исходов имеют доброкачественное клиническое течение. Однако в некоторых группах населения, находящихся в группе риска, чаще могут возникать более серьезные проявления заболевания. К ним относятся миокардит, фибрилляция предсердий, ретинопатия, васкулит сетчатки, церебральный инфаркт, менингоэнцефалит, нейросенсорная тугоухость, острая квадриплегия, вторичная по отношению к аксональной полинейропатии, разрыв селезенки и наличие гемофагоцитарного синдрома.